作者:林江涛 中日友好医院 主任医师
(资料图片)
审核:何权瀛 北京大学人民医院 主任医师
你身边有这样的哮喘患者吗?
他们需要长期依赖大剂量吸入激素,甚至是口服激素(激素依赖性哮喘)……
他们哮喘发作的时候可以出现严重的呼吸衰竭、高碳酸血症,如果抢救不及时就会死亡(致死性哮喘)……
他们平时没什么症状,检查肺功能也很正常,一旦哮喘发作就非常严重,甚至是致死性哮喘(脆性哮喘)……
在临床上,我们可以称这些类型的哮喘是难治性哮喘,或者叫重度哮喘。
一、引起难治性哮喘的原因有哪些?
目前来讲,难治性哮喘的原因有内在因素和外在因素两个方面。
内在因素就是跟患者本身这种遗传的易感性有关。
我们在临床上看到有一部分难治性哮喘的病人,从他得病的那天开始,他就是重度的、难治的,并不是因为没有及时诊断或者他没有很好地配合治疗,从轻的转变成重的,或者是难治的,这种情况就是遗传因素导致的。
外在因素包括很多方面,可以使他从轻度哮喘变成重度或难治性哮喘。
比如我们刚才举的例子,就是他没有及时诊断,没有及时治疗,刚开始是轻中度的哮喘,后来慢慢变成了重度哮喘。其中,又有很多外界因素可以促使这个疾病有更大的发展,比如吸烟、反复的呼吸道感染,环境中有过敏原的持续存在,使这个气道持续产生炎症,产生气道结构的改变。
图1 原创版权图片,不授权转载
总之,从机制上来讲,所有的环节,所有的因素,为什么会促使轻度哮喘发展成重症或难治性哮喘?就是促使气道的炎症持续存在,而且它有一个特殊的气道炎症机制,从而导致目前的药物不能有效地控制它。
对于这种患者,我们可以考虑通过支气管热成形术来进行治疗。
二、支气管热成形术是如何治疗难治性哮喘的?
要想弄明白支气管热成形术是怎么治疗难治性哮喘的,就要先了解哮喘发病最基本的病理改变,也就是说哮喘病人为什么会发作。
哮喘发作是由平滑肌收缩引起的。哮喘患者的支气管平滑肌特别容易受到激惹,遇到外边的各种刺激,物理性的、化学性的、过敏性的、感染性的刺激以后,平滑肌就会收缩,然后病人就会产生呼吸困难、喘息的症状,所以平滑肌在哮喘的发生发展过程中,起了非常重要的作用。
图2 原创版权图片,不授权转载
我们以往的研究发现,哮喘患者死亡之后做尸检,发现他的支气管平滑肌明显增生,就是说他由于反复的喘,平滑肌都练成类似于举重运动员的肌肉块了,就是平滑肌的肌肉特别发达。
我们健康人的平滑肌在平常是不收缩的,只有在咳嗽的时候收缩,把有害的东西排出去。但哮喘病人的支气管平滑肌由于气道高反应性、气道的重塑、结构的改变等等,受到各种刺激之后会反复收缩。所以大家就想起来一个方法,让平滑肌的作用减低,收缩能力降低,不过度地收缩。
这个方法就是支气管热成形术。支气管热成形术是怎么做的呢?
简单来说,它就是通过支气管镜下放一个导管,导管的前端有个电极,电极张开以后,它就可以和气管壁充分接触,然后我们通过射频的热能转化到平滑肌细胞上,由于温度的增高,使平滑肌的蛋白质发生凝固坏死,这样平滑肌就失去了收缩能力,降低了它对外界刺激的反应性。
因此,哮喘病人在遇到外界各种刺激的情况下,支气管就不会出现收缩反应了,也就是哮喘就不会再发作了。
三、支气管热成形术治疗难治性哮喘,做一次就可以吗?
这个手术一般要分三次完成,为什么要分三次呢?它是有一定道理的。因为如果一次做完,手术时间会很长,分次就能缩短每次手术的时间,手术时间越短,术中的风险越小。
如果一次手术解决全部的问题,支气管的损伤面会很大,黏膜的损伤面也很大,术后发生感染、疾病加重的这种风险也会增加,患者的恢复时间也会更长,所以现在主张是分三次来完成手术。
第一次做右下叶,第二次做左下叶,所有的叶支气管、段支气管、亚段支气管,就是3毫米以上的支气管,都要做。这两次手术,每次大约需要三四十分钟。
第三次做两肺的上叶,因为两肺上叶一起做,支气管开口多一些,这次的手术大约需要一个小时,甚至一个多小时。
另外,每次手术需要间隔大约三周,这样可以让患者得到充分的恢复。
支气管热成形术作为药物治疗的一种补充,可以为那些重度、难治性哮喘患者带来很大的获益。
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