心源性栓塞性卒中(CES),简称心源性卒中,是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比,CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。CES多存在明确的心脏疾病或危险因素,其中由心房颤动(AF)所致者约占70%,近年来对CES(如卒中高危AF)的防治虽有所进步,但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题。且国内外尚无全面统一的CES治疗方案(尤其是急性期),故专家组以国内外近年来的临床研究为依据,结合我国实际,制订心源性卒中治疗中国专家共识(2022),以期更好地规范CES治疗,进而提高CES的临床救治水平。
*心源性卒中急性期治疗
遵循“时间就是大脑”的原则,尽可能在到达急诊室60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗,应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(DNT),并酌情适时选择桥接或直接机械取栓,以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。
一、一般治疗推荐意见:
参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》,监测并维持心脏与呼吸道的功能,以及控制体温、血糖水平等。
密切观察患者心功能和血压的变化,对伴初始血压低或正常者,应考虑CES可能,推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查。
二、静脉溶栓推荐意见:
1、针对多数处于治疗时间窗内的CES 患者,可根据其适应证,排除禁忌证和相对禁忌证,充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓,具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》。
2、对于仍在使用华法林但 INR65%, SAMe-TT2R2评分(表 2)有助于指导临床决策,0~2分者可预测华法林反应良好;≥3分者则可预测华法林反应不佳,宜换用NOACs。
图1心房颤动相关心源性卒中的抗凝治疗流程图
二、心力衰竭(简称心衰)相关CES推荐意见:
1、在控制心衰的基础上,可视情形给予抗血小板或抗凝治疗。
2、对于同时合并AF者,推荐首选单次服用且高剂量的NOACs。
三、急性冠脉综合征相关CES推荐意见:
1、非药物治疗:控制危险因素,包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等。
2、药物治疗:缺血性卒中患者出现以下情况时,为减少卒中发生或复发风险, 应给予华法林抗凝治疗(目标 INR值为2.5;范围:2.0~3.0)3个月:①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成;②急性前壁STEMI,并无左室附壁血栓形成但左室射血分数20个气泡或PFO直径≥4 mm)、伴有希阿里网、伴有Eustachian瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO存在RLS;
②在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者;
③不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中。
4、封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器,术后采取长期抗血小板或抗凝治疗。
五、感染性心内膜炎(IE)相关CES推荐意见:
1、抗生素治疗:应尽快给予有效的抗生素治疗,以降低栓塞并发症的死亡率和发病率。
2、抗凝治疗:建议根据患者的具体情况(自体还是人工瓣膜发病、赘生物的大小及其位置、病原体的毒性、梗死灶大小、有无出血转化或真菌性动脉瘤),决定是否启动抗凝治疗。
3、心脏手术:
①对于无症状性脑栓塞或TIA术后病情恶化者,存在手术指征时应及时手术治疗;
②缺血性卒中并非手术禁忌证,但对于何时进行尚有争议,建议应早期手术,除非判断其预后很差;
③出血性卒中应推迟至少1个月后手术;
④严重神经系统症状的患者如血流动力学稳定,应推迟手术至少4周,或等到神经系统症状改善再行手术。
4、颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象,应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤。
六、风湿性心脏病(RHD)相关CES推荐意见:
1、对于有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者,推荐长期抗凝治疗,包括华法林、NOACs(中~重度二尖瓣狭窄者除外)。
2、对于伴中~重度二尖瓣狭窄者,建议长期华法林治疗(目标INR值为2.5;范围:2.0~3.0)。
3、在足量华法林治疗的基础上,可考虑联合阿司匹林治疗。
七、人工心脏瓣膜相关CES推荐意见:
1、机械瓣膜推荐终生口服华法林,NOACs禁用于机械瓣膜患者,尤其是达比加群;生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林。
2、对于曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者,主动脉机械瓣的INR目标值为2.5(范围2.0~3.0),如有栓塞事件危险因素(AF、左心室功能障碍或高凝状态等),可上调至3.0(范围2.5~3.5);二尖瓣机械瓣的INR目标值为3.0(范围2.5~3.5)。如出现栓塞事件,且出血风险不高,可添加低剂量阿司匹林(75~100 mg/d)治疗。
3、对于曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者,给予3~6个月的华法林,INR目标值为2.5(范围2.0~3.0),随后可长期口服低剂量阿司匹林(75~100 mg/d)。
八、扩张性心肌病(DCM)相关CES推荐意见:
1、对于已经有附壁血栓形成和CES并发症的DCM患者,应长期抗凝治疗,口服华法林至少3个月,需调节剂量使INR保持在1.8~2.5之间,或使用NOACs(如达比加群、利伐沙班等)。
2、对于窦性心律的缺血性卒中患者,伴有DCM(左室射血分数≤35%)但无左房或左室血栓证据时,采用华法林、NOACs(阿哌沙班、达比加群或利伐沙班)还是抗血小板治疗应视情形个体化,同时需注意观察出血风险。
九、心脏黏液瘤相关CES推荐意见:
1、肿瘤一旦诊断明确,建议尽早行心脏手术切除,尤其是那些合并TIA或视网膜缺血而无急性缺血性卒中者。
2、抗凝或抗血小板治疗不能替代心脏手术,应将其桥接至手术的间隔尽可能缩短。
十、主动脉粥样硬化(AAA)相关CES推荐意见:
目前无特殊治疗方法,建议控制动脉粥样硬化危险因素,并给予强化他汀调脂至LDL-C
凡本网注明“XXX(非现代青年网)提供”的作品,均转载自其它媒体,转载目的在于传递更多信息,并不代表本网赞同其观点和其真实性负责。
由侯祖辛执导,黄尧、刘迅领衔主演,范文芳特别出演的电影《遇见你之后》开启预售,并发布终极预告及海报。海报中呈现了黄曼曼与彭柏杨相爱
2022-06-08 08:04
迪士尼 漫威的《奇异博士2:疯狂的多元宇宙》在上映的第三个周末,于国际市场的49个地区收获票房4000万美元,其国际累计票房已达4 61亿美元
2022-06-08 08:04
近日,江西省电影局充分发挥省级电影专项资金的作用,多措并举帮助电影院复工复产,纾困解难。5月26日,江西省电影局联合淘票票在全省开展2
2022-06-07 07:58
江苏省发布《关于江苏省电影行业相关助企纾困政策的服务指南》。据介绍,《指南》是为推动苏政40条、苏政办22条等系列助企纾困政策在电影行
2022-06-07 07:58
浙江电影局透露,截至5月20日,给予每座25元补贴的直补政策,已覆盖浙江5个设区市,26个县(市、区),惠及影院210余家,累计投入纾困资金达2
2022-06-07 07:58
由95后青年导演陈剑莹执导,姚安娜主演的《海边升起一座悬崖》获得第75届戛纳电影节主竞赛单元短片金棕榈奖。据了解,本届戛纳短片竞赛单元
2022-05-31 22:39
5月30日,由侯祖辛执导,黄尧、刘迅领衔主演的爱情电影《遇见你之后》发布遗憾版主题海报。海报中主演黄尧、刘迅泪眼婆娑、紧紧相依,将对
2022-05-31 22:39
由麻赢心编剧并执导,双雪涛任艺术总监,周冬雨、章宇、张宥浩领衔主演的爱情悬疑电影《鹦鹉杀》4月初官宣开机,影片拍摄顺利即将杀青,片
2022-05-31 22:39
5月30日,由张琦执导,常远、辣目洋子领衔主演的喜剧电影《绝望主夫》发布海报,正式宣布将于2022年12月31日上映。海报中四个常远身处红色
2022-05-31 22:39
近日,漫威新剧《惊奇女士》发布全新电视预告,由美籍巴基斯坦裔演员伊曼·韦拉尼饰演的少女超英卡玛拉·克汗登场,大秀超能力。角色海报也
2022-05-31 22:39
为进一步扩大时代楷模社会影响,营造崇尚英雄、学习模范、争当先进的浓厚氛围,电影数字节目管理中心制作了《时代楷模公益广告系列》公益放映
2022-05-30 08:14
近日,为了加强青少年爱国主义教育、丰富校园文化生活,浙江、广西、内蒙古等地纷纷开展了公益电影进校园活动。5月18日,由浙江省委宣传部
2022-05-30 08:14
据统计,当前电影数字节目交易平台可供订购影片4650余部,其中2020年以来出品的影片约380余部。2022年第20周(5月14日-5月20日)全国共有27个
2022-05-30 08:14
欧盟和英国电影院的观影人次从2020年的2 99亿人次增加到2021年的3 94亿人次,增长了31 5%。但根据2022年版的《关注-世界电影市场趋势》(FOC
2022-05-25 08:09
2022年5月9日至5月15日(第19周),全国电影票房排名上半区的十五省市依次为:广东、江苏、四川、浙江、湖北、山东、福建、湖南、安徽、陕西
2022-05-25 08:09
五一小长假正式过去,电影市场恢复到节前的平静。北京上海影院持续关闭,影市持续缺少大规模新片供应,一周七天大盘仅收入1 14亿,比上周少
2022-05-25 08:09
由潇湘电影集团有限公司、沅陵县委县政府主办,沅陵县委宣传部、湖南潇影第二影业有限公司承办的电影《狃花女》院线首映式在沅陵县潇湘万维
2022-05-24 08:11
5月16日,由中华全国妇女联合会家庭和儿童工作部、中国关心下一代工作委员会办公室、北京市委宣传部指导,中国电影博物馆和中国电影家协会
2022-05-24 08:11
今年是现存最早中国故事片《劳工之爱情》诞生一百周年,5月20日,中国电影资料馆将为这一存活了100年的爱情故事发行动态电影海报系列数字藏
2022-05-24 08:11
上周末,环球影业的《坏蛋联盟》再次重登北美周末票房榜榜首,影片上周末在北美新增票房1610万美元,较上上个周末跌幅为32 8%。这部PG级动
2022-05-16 15:02
为提高少数民族语译制从业人员对意识形态工作重要性的认识,提高意识形态把控能力,云南省少数民族语影视译制中心日前对西双版纳州少数民族
2022-05-16 15:02
4月28日,大型系列内蒙题材纪录片《阿拉善人与骆驼的故事》在腾讯视频正式播出。本片选材于内蒙古最具价值代表性的非物质文化遗产体系,共
2022-05-16 15:02
近日,《海底小纵队》系列大电影的第二部《海底小纵队:洞穴大冒险》宣布定档7月9日。相较于系列首部大电影《海底小纵队:火焰之环》,这次
2022-05-16 15:02
五四青年节前夕,《中国青年:我和我的青春》发布概念海报,首次公布影片主演团队,张艺兴、王一博、周冬雨特邀出演,俞灏明、邢菲、邓超元
2022-05-16 15:02
近日,多地影院有序恢复营业,全国影院营业率回暖。4月18日,受疫情影响一个多月的南京电影院迎来复工。当天上午,南京万达影城新街口杜比
2022-05-07 09:35