国际临床试验日：献无对照组心肺复苏临床试验良方

如何解决对照组心肺复苏实验，是我们腹部提压心肺复苏研发团队早年遇到的一大瓶颈，为验证差异化心肺复苏方法的效果，我们需要对其进行统计学假设检验。临床心肺复苏的研究，尤其是对于创新性腹部提压心肺复苏方法的研究，往往应用对比性研究设计与目前现有方法进行比较，但对比性研究设计并非适用于所有心肺复苏方法的研究。因时、因地、因人而异地实施个体性、差异化心肺复苏方法是提高心肺复苏成功率，抢救心搏骤停患者生命的重要保障。对于特殊情况下的心肺复苏方法而言，现今存在的心肺复苏方法是否具有可比性、伦理学上能否实施均有待考察。那么特殊情况下的心肺复苏方法，在伦理学与可比性的限制下，该如何进行临床试验，成了临床试验设计的一个难点问题。

【良方要点一】一元变量单组设计临床试验的紧迫性

我们创新提出的腹部提压心肺复苏方法，适用于存在胸廓畸形、胸部外伤、胸肋骨骨折、血气胸等胸外按压禁忌以及窒息与呼吸肌麻痹的心搏、呼吸骤停患者。因腹部心肺复苏研究对象为存在胸肋骨骨折的心搏骤停患者，而胸肋骨骨折是目前现有的胸外按压心肺复苏方法的禁忌证，故以现有的胸外按压进行临床对照不符合伦理学要求。开胸心脏挤压虽然是胸肋骨骨折心搏骤停患者的适应证，但需特殊的手术条件，与腹部提压心肺复苏在现场即刻实施的特点缺乏对比性，不符合实验设计的对比性原则。显而易见，对比性研究设计限制了腹部提压心肺复苏方法的临床试验研究。经讨教军事医学科学院统计学专家胡良平教授，形成的一元变量单组设计的试验设计方法克服了这一难点问题。

【良方要点二】一元变量单组设计研究因素的唯一性

一元变量是指研究因素只有一个；单组设计是指所有的观察对象形成一个试验组，而不设立其他对照组和实验组的设计方法。在临床试验中，一元变量单组设计只需得到观察对象所形成的试验组的样本资料即可，与其相比较的总体资料是既定的，然后在一定的检验效能下进行假设检验，最终确定临床试验中以所有观察对象为样本的总体是否与已知总体之间是否具有差别，其差别是否具有统计学意义。若观察结果是定量资料，进行假设检验时需提供已知总体均值或标准值；若观察结果是定性资料，进行假设检验时需提供已知总体率或标准率。

例如，在腹部提压心肺复苏临床试验方案中，我们确定以心搏骤停患者的自主循环恢复率为指标，观察腹部提压心肺复苏对合并有胸肋骨骨折的心搏骤停患者的复苏效果。这样所有合并有胸肋骨骨折的心搏骤停患者即可在知情同意后，作为观察对象进入腹部提压心肺复苏临床试验。在确定了该项临床试验的样本后，对已知总体的确定成为该项临床试验方案的核心问题。目前临床实践中对于合并有胸肋骨骨折的心搏骤停患者还没有可以在现场实施的心肺复苏方法，且医学研究已证明人类心脏不具有自行除颤能力，故对合并有胸肋骨骨折的心搏骤停患者的现场复苏而言，其自主循环恢复率为0。通过前期试验我们已知腹部提压心肺复苏的自主循环恢复率在13%左右。明确了样本与已知总体后，下一步就是确定检验效能。检验效能是指当两总体确有差别时，按规定的检验水准α能够发现该差别的能力，常用1-β表示。检验水准α可选择0.05或0.01，我们参照统计学习惯用法及前期动物实验结果确定检验水准α＝0.05，1-β＝0.8。

【良方要点三】一元变量单组设计临床试验的优效性

因腹部提压心肺复苏借助腹部提压心肺复苏仪完成，临床试验以达到腹部提压心肺复苏能够取得更优的复苏效果为目的，故我们选择优效性试验。优效性试验指主要研究目的是检验所研究的药物或方法的效果优于对比剂（阳性或安慰剂对照）的试验。虽然只要腹部提压心肺复苏方法能够成功救治任何一名心搏骤停患者的生命都是有其应用价值的，但为检验其统计学意义，经临床心肺复苏专家讨论确定优效标准δU＝0.3。

确定了以上内容，下面就是一元变量单组设计样本含量的确定问题，这是任何临床试验的核心问题。对于腹部提压心肺复苏临床试验，这也是一个单组设计定性资料单侧检验样本含量估计的问题。既已知样本率、标准率、检验水准和检验效能，由一元变量单组设计率的优效性检验所需样本含量估计就可采用公式：

上述公式中T代表试验组，R代表参照组，对于单组设计优效性检验而言，参照组可认为是目前公认心肺复苏抢救成功率的相关数据。n为每组的估算例数，由于没有对照组，参照组nR可近似认为等于nT，PT、PR分别为试验组和参照组样本平均有效率，根据临床统计平均有效率PT=0.13.PR=0。δU为优效标准，α为显著性水平，也是假阳性率，Φ：标准正态分布的累积分布函数，πT、πR：分别为试验组和参照组的总体平均有效率，经运算得出腹部提压心肺复苏临床试验的样本量为70例，考虑到脱落因素的影响，筛选入选病例时应增加10%。因此，试验设计完成78例可达到要求。至此我们完成了腹部提压心肺复苏临床试验的全部实验设计。

应用一元变量单组设计的优效性检验成功解决了无对照组腹部提压心肺复苏的临床试验设计问题，这为我们在医学转化道路上进行临床试验研究提供了一种无对照组试验的有效方法。

作者：王立祥，国家健康科普专家，全军“十二·五”心肺复苏重点项目首席专家，国家工信部、卫健委5G+心脏猝死防治救系统建设试点项目首席专家，中国科协5G+三早全周期健康管理系统领衔专家，腹部提压心肺复苏技术发明人，全国优秀科技工作者终身荣誉称号获得者，兼任中华医学会第十届科学普及分会主任委员，中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会主任委员，中国健康管理协会健康文化委员会主任委员等，解放军总医院第三医学中心原急诊科主任、教授、博士研究生导师。

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